√~ العناية والاختلاطات التنفسية

[rss]

√~ العناية والاختلاطات التنفسية

√~ العناية والاختلاطات التنفسية

العناية والاختلاطات التنفسية

• يكون ضعف الوظيفة التنفسية موجوداً عادة عندما يُنقل المريض إلى الجناح، ومن التظاهرات الشائعة لذلك الزلة التنفسية أو نقص الأكسجة الشريانية الذي يمكن كشفه بمقياس الأكسجة النبضي.
• ينجم ذلك عادة عن فرط الحمل بالسوائل ونقص الجهد التنفسي وانخماص الرئة بسبب تثبيت جدار الصدر.
• يمكن بالفحص السريري وصورة الصدر الشعاعية التعرف على العوامل الأخرى المساهمة مثل ذات الرئة، انصباب الجنب الكبير، أو الريح الصدرية. يجب أن تشمل الأوامر الروتينية على:

- إعطاء الأوكسجين بالقنيّة الأنفية بمقدار 2-6 ليتر/دقيقة

- الاستعمال المتكرر لمقياس التنفس المحفّز (incentive spirometry)
- التحريك المكثّف للمريض
- التسكين المناسب للمريض دون تفريط. يفيد هنا بشكل خاص استعمال نظام التسكين الذي يتحكم به المريض (PCA) (عادة بالـ morphine) في اليومين الأولين بعد العمل الجراحي، ويمكن دعم ذلك بالمسكنات الأخرى مثل الـ ketorolac بجرعة 15-30 ملغ وريدياً كل 6 ساعات لعدة أيام.يمكن بعد 2-3 أيام من العمل الجراحي تحقيق تسكين مناسب للألم عند أغلب المرضى باستعمال المسكنات الفموية، وهي تعمل بشكل أفضل عندما تعطى بانتظام بدلاً من إعطاءها عند الحاجة.
- يمكن استعمال المعالجة الفيزيائية للصدر وموسعات القصبات بطريق التبخير عند وجود مفرزات غزيرة أو تشنج قصبي.

• من غير الشائع أن يحدث القصور التنفسي دون وجود قصة إصابة رئوية سابقة أو تدخين كثيف. بالمقابل، قد يدل نقص الإشباع الشرياني بالأوكسجين على وجود إصابة قلبية (نقص تروية قلبية أو قصور الصمام التاجي)، السطام التأموري، أو قد يمثل علامة باكرة على القصور الكلوي مع تطور شح البول.

سوء وظيفة الحجاب الحاجز بسبب أذية العصب الحجابي

الأسباب:
1- أذية العصب الحجابي بسبب البرودة عند استعمال المحلول المثلّج في التأمور. لقد ثبت أن تجنّب استعمال المحلول المثلّج ينقص نسبة حدوث أذية العصب الحجابي.
2- الأذية المباشرة الجراحية للعصب الحجابي في أعلى المنصف أثناء تحضير الشريان الثديي الباطن. قد يحدث ذلك أيضاً أثناء قص التأمور بشكل V لتحسين وضعية الشريان الثدي الباطن.
3- قطع تروية العصب الحجابي أثناء تحضير الشريان الثدي الباطن. يُعتقد أن تحضير الشريان الثدي الباطن قد يجعل العصب أكثر عُرضة للأذية بالبرودة أو التمطط أو نقص التروية.
4- ملاحظة: سوء وظيفة الحجاب الحاجز أكثر شيوعاً عند المرضى السكريين، خاصة إذا ما تم تحضير الشريان الثدي الباطن.
التظاهرات:
1- تبقى الأعراض التنفسية محدودة لدى معظم ال**ابين بأذية العصب الحجابي في جهة واحدة، ويمكن تحقيق الفطام ونزع التنبيب لديهم بسهولة. بالمقابل، قد يكون الفطام صعباً أو قد تحدث الزلة التنفسية أو الحاجة لإعادة التنبيب عند ال**ابين بالداء الرئوي الساد المزمن. يتم التشخيص عادة بملاحظة ارتفاع قبة الحجاب الحاجز (الأيسر عادة) على صورة الصدر الشعاعية بعد نزع التنبيب، إلا أن هذه الإصابة قد يخفيها وجود انخماص في الفص السفلي أو انصباب الجنب.
2- قد تؤدي أذية العصب الحجابي ثنائية الجانب إلى حدوث تسرّع التنفس، تنفس بطني عجائبي، واحتباس الـ CO2 أثناء محاولة الفطام عن المنفسة.
3- ملاحظة: يجب التفكير دوماً باحتمال وجود ارتفاع في قبة الحجاب الحاجز عند وجود انصباب جنب أيسر. يمكن التعرّف على موضع الحجاب الحاجز بالاعتماد على الفقاعة الهوائية المعديّة، كما يمكن تحديد حجم الانصباب بصورة الصدر الشعاعية بوضعية الاستلقاء. يجب التفكير مليّاً بموضع الحجاب الحاجز قبل إجراء بزل الجنب أو وضع أنبوب تفجير الصدر.
التقييم:
1- تُظهر صورة الصدر الشعاعية ارتفاع نصف الحجاب أثناء التنفس العفوي. لا يمكن عادة ملاحظة ذلك أثناء التهوية الميكا***ية.
2- يُظهر التنظير الشعاعيللحجاب (اختبار الشهيق) في حال الإصابة أحادية الجانب حركته العجائبية نحو الأعلى أثناء الشهيق العفوي.
3- يُستعمل تحريض العصب الحجابي وقياس الضغوط عبر الحجاب الحاجز لإثبات تشخيص الإصابة ثنائية الجانب.
- تطبّق المعالجة الداعمة إلى أن يستعيد العصب الحجابي وظيفته، وقد يستغرق ذلك حتى السنتين من الوقت. قد يؤدي طيّ الحجاب الحاجز إلى تحسّن واضح في الأعراض والى تحسّن موضوعي عند المرضى الذين يعانون من زلّة شديدة بسبب الشلل أحادي الجانب. من الضروري عادة تطبيق الدعم بالتهوية الميكا***ية عند ال**ابين بشلل الحجاب ثنائي الجانب. يمكن أن يعالج بعض المرضى في بيوتهم بالدرع التنفسي أو السرير الهزّاز.
الصمّة الرئوية نادرة الحدوث بعد الجراحة القلبية:

• ونسبتها حوالي 0.5%. تعزى هذه النسبة المنخفضة لاستعمال الـ heparin وتمييع الدم أثناء الجراحة، والى حالة نقص الصفيحات واضطراب وظيفتها في الفترة الباكرة بعد الجراحة.

عوامل الخطورة

1- طول فترة الإقامة في المشفى أو الراحة بالسرير قبل الجراحة
2- إجراء القثطرة عبر المغبن قبل الجراحة بوقت قصير
3- فرط شحوم الدم، والذي يترافق مع حالة فرط التخثر وتفعيل الصفيحات
4- قصور القلب الاحتقاني بعد الجراحة، طول فترة الراحة في السرير، أو حدوث خُثار الوريد العميق. يزداد خطر حدوث الصمّة الرئوية بعد خُثار الوريد العميق في حالات احتشاء العضلة القلبية حول العمل الجراحي أو الرجفان الأذيني.
التظاهرات السريرية:

• يحدث عادة ألم جنبي وزلّة تنفسية. تساعد البداية الحادة لهذه الأعراض في تمييزها عن الأعراض التنفسية النموذجية التي تلي العمل الجراحي. قد يساعد حدوث رجفان أذيني جديد أو تسرّع جيبي أو حمى مجهولة السبب في الوصول إلى التشخيص.

التقييم:

• يجب فحص غازات الدم الشرياني، صورة الصدر الشعاعية، وتخطيط القلب الكهربائي، لكن للأسف هذه الفحوص غير نوعية وقليلة ا***اسية نسبياً. يجب أن يجرى تصوير التهوية/التروية بالومضان وأن يقارن بدقة مع صورة الصدر الشعاعية لنفي الإيجابية الكاذبة.
• قد يصعب تفسير الانخفاض البسيط في الـ PaO2، لكن مقارنته مع آخر معايرة له في وحدة العناية المشددة قد تكون مفيدة. يعتبر ترافق وجود دراسة إيجابية لأوردة الطرفية السفليين مع الأعراض التنفسية ونقص الأكسجة من الدلائل على حدوث الصمّة الرئوية.
• يمكن أن يجرى تصوير الشرايين الرئوية لتأكيد التشخيص إذا لم يكن تصوير التهوية/التروية بالومضان جازماً أو في حال وجود مضاد استطباب لاستعمال المميعات.

المعالجة:

• تتألف من الراحة في السرير مع التمييع بالـ heparinوريدياً لمدة أسبوع ثم بالـ warfarin لمدة 6 شهور. يُنصح بوضع فلتر في الوريد الأجوف السفلي في حال تكرر الصمّات الرئوية على الرغم من المعالجة بالمميعات أو عند وجود مضاد استطباب لاستعمالها.
• يبلغ معدل الوفيات في حالات حدوث الصمّة الرئوية بعد العمل الجراحي حوالي 25% وذلك بسبب نسبة نكسها المرتفعة، لذلك يجب التفكير بإجراء أحد أشكال "قطع" الوريد الأجوف السفلي بعد حدوث أيّة صمّة رئوية هامة، حتى إذا من الممكن أن تستعمل المميعات بأمان.

الانصباب الكيلوسي:

• هو اختلاط نادر لجراحة القلب داخل التأمور.
• قد تتأذى روافد القناة الصدرية أثناء تحضير القسم القريب من الشريان الثدي الباطن بالقرب من الأوعية تحت الترقوة أو أثناء العمل الجراحي على القسم البعيد من قوس الأبهر.
• الانصباب الكيلوسي أكثر شيوعاً بعد عمليات القلب عند الأطفال التي تتطلب إجراء التسليخ بالقرب من التقاء الوريد الوداجي بالوريد تحت الترقوة، كما يمكن أن تحدث بسبب خُثار الوريد تحت الترقوة أو أذية الأوعية الرادفة من الجذع القصبي المنصفي عندما تعبر الخط الناصف.

التظاهرات:

• انصباب جنبي غزير أو سطام تأموري (انصباب تأمور كيلوسي) بعد إزالة المفجرات.
• أما إذا كانت المفجرات ما تزال موجودة فيخرج منها سائل حليبي عكر ويزداد بتناول الشحوم.

التشخيص:

• السائل الكيلوسي عقيم ويحوي الكثير من الخلايا اللمفاوية كما أنه غني بالغليسريدات الثلاثية (يثبت التشخيص بوجود أكثر من 110 ملغ/دل).
• يمكن تمييز السائل الكيلوسي عن القيح بإجراء التلوين بالـ Sudan III.

المعالجة:

تنجح عادة المعالجة المحافظة بتفجير الصدر وإزالة الشحوم من الحمية واستعمال الغليسريدات الثلاثية ذات السلسلة المتوسطة.
يستطب التداخل إذا استمر النزح لأكثر من أسبوعين.
قد يفيد حقن الـ doxycycline في الجنب في حالات استمرار الانصباب المعتدل الحجم.
يمكن ربط الرافد اللمفاوي المقطوع عبر تنظير الصدر أو عبر شق صدري أيسر، ونادراً ما تتطلب الحالة إجراء ربط للقناة الصدرية في منطقة الأذية.
يمكن كبديل ربط القناة الصدرية في أسفل المنصف عبر شق صدري أيمن في حال استمرار المشكلة.

??????? ??????: √~ العناية والاختلاطات التنفسية || ??????: rss || ??????: اسم منتداك

https://hameed.nwar.uk/vb

كلمات البحث

العاب ، برامج ، سيارات ، هاكات ، استايلات